KNHS Val Formulier

In te vullen door hindernisjury

Naam Hindernisjury *

Mobiel *

Hindernisnummer *

Startnummer (rugnummer) *

Val

Is de val ten gevolge van een hindernis? *

Ja

Nee

Val van *

Ruiter

Paard

Airjacket aan *

Ja

Nee

Oorzaak van de val

Oorzaak *

Weigering

Paard gleed uit

Paard raakte hindernis met de benen

Paard struikelde met de landing

Paard landde in de hindernis

Bodemconditie

Weersomstandigheden

Anders

Beschrijf wat er gebeurde

Type hindernis (anders)

Ruiter

Ruiter gewond *

Ja

Nee

Behandeld door arts/EHBO *

Ja

Nee

Ambulance *

Ja

Nee

Ter plaatse in ... minuten

Aard van verwonding

Is de ruiter door omstanders verplaatst voordat een arts of EHBO ter plaatse was? *

Ja

Nee

Is de ruiter in aanraking gekomen met de grond of hindernis? *

Ja

Nee

Paard

Paard gewond *

Ja

Nee

Behandeld door dierenarts *

Ja

Nee

Ter plaatse in ... minuten

Aard van verwonding

Is het paard in aanraking gekomen met de grond of hindernis? *

Ja

Nee

Kies het nummer waar het paard het eerste contact had met de hindernis Paard diagram

In te vullen door hindernisjury

Val

Oorzaak van de val

Ruiter

Paard

Formulier Verzonden!

Formulier wissen?